Нужни ли са изменения в осигурителното ни право и въвеждането на дългосрочната грижа като осигурен социален риск

Дългосрочната грижа е едно от конкретните проявления на „правото на социална сигурност“, признато и утвърдено на международно и вътрешноправно ниво. То е комплексно право, което включва в себе си осигуряването на възможност гражданинът да живее икономически и психологически достоен живот в обществото и със съдействието на обществото. Правото на социална сигурност се изгражда от три стълба. Първият се изразява в предоставяне на възможност човекът да придобива средства за живот чрез своя труд (правото на труд). Вторият стълб се прилага, когато поради неработоспособност или други значими причини човекът не може да придобива такива средства чрез труда си. Това е системата на обществено осигуряване, което замества или допълва трудовите доходи (правото на обществено осигуряване). Когато и двата посочени стълба се окажат нестабилни, се прилага системата на социалното подпомагане (правото на социално подпомагане).  

В следващите редове ще бъдат засегнати актовете, които въвеждат, конкретизират и гарантират правото на социална сигурност, но не в пълния му обем (включващ и правото на труд), а само по отношение на дългосрочните грижи за възрастни, и най-вече лица в зависимо състояние. При липсата на единно понятие за „дългосрочни грижи“ в националното ни законодателство, за изходна точка може да се използва концепцията на Европейската комисия, както впрочем това е направено и в приетата от Министерския съвет през 2014 г. Национална стратегия за дългосрочна грижа. Според цитираното в нея понятие „дългосрочните грижи съчетават широк набор от медицински и социални услуги за хора, нуждаещи се от помощ при основни ежедневни дейности поради хронични физически или психически увреждания. … Дългосрочните грижи са на границата между медицинските и социалните грижи и обикновено се предоставят на хора с физически или психически заболявания, на възрастни хора и на определени групи хора, които имат нужда от помощ при изпълнение на ежедневните си дейности”.

***


- Общественото осигуряване е подчинено предимно на т.нар. контрибутивен принцип: то покрива разходите за преодоляване на последиците от настъпил осигурен риск на базата на предходното участие на осигуреното лице в натрупването на средствата във фондовете на общественото осигуряване. В контекста на дългосрочната грижа най-съществено значение има дългосрочното (или пенсионно) обществено осигуряване, което често е основен и единствен източник на средства за издръжка на лицата в напреднала възраст. Разбира се, общественото осигуряване познава и някои неконтрибутивни плащания, при които няма значение предходното участие на лицето в набирането на средствата във фондовете на общественото осигуряване (напр. социална пенсия за старост).

- Здравното осигуряване в широк смисъл също е част от общественото осигуряване и е изградено на сходен принцип: здравноосигурените лица получават при необходимост медицински услуги, финансирани от събираните здравноосигурителни вноски.

- Системата на социалното подпомагане допълва общественото осигуряване и функционира и за лица, които не са осигурени. Тя цели да покрие екзистенц минимума, необходим за издръжката на лицата, когато не разполагат със средства за издръжка и не са в състояние да си ги осигурят със собствени сили или да ги получат от друг източник.

Когато се говори за „здравни“ и „социални“ услуги като компоненти на дългосрочната грижа, в първата група се включват предимно услугите, предоставяни по линията на здравното осигуряване, а във втората – предимно социалните услуги по линията на социалното подпомагане. Делението, разбира се, е условно, защото режимът на различните плащания и услуги показва редица пресечни точки.

Сред източниците на уредбата на правото на социална сигурност на първо място следва да се разгледат международноправните актове. Съгласно чл. 5, ал. 4 от Конституцията на Република България международните договори, ратифицирани по конституционен ред, обнародвани и влезли в сила за Република България, са част от вътрешното право на страната. Те имат предимство пред тези норми на вътрешното законодателство, които им противоречат.

Една група международни актове установяват правото на социална сигурност като принцип, откъдето произтича и задължението на държавите – страни по тези актове да приемат специални мерки за неговото осъществяване. Такива актове са Уставът на МОТ, Филаделфийската декларация за целите и задачите на МОТ, Всеобщата декларация за правата на човека, Европейската социална харта. Така например според чл. 22 ВДПЧ  „Всеки човек, като член на обществото, има право на социална сигурност и на осъществяване - чрез национални усилия и международно сътрудничество и в съответствие с устройството и ресурсите на съответната държава - на икономическите, социалните и културни права, необходими за неговото достойнство и за свободното развитие на неговата личност.“ В тази разпоредба социалната сигурност е разгледана като елемент от достойното и свободно развитие на личността. Разпоредбата на чл. 25, ал. 1 от ВДПЧ определя, че „всеки човек има право на жизнено равнище, включително прехрана, облекло, жилище, медицинско обслужване и необходимите социални грижи, което е необходимо за поддържане на неговото и на семейството му здраве и благосъстояние. Той има право на осигуряване в случай на безработица, болест, инвалидност, овдовяване, старост или други случаи на лишаване от средства за съществуване по независещи от него причини“.

Друга група международни актове уреждат правото на социална сигурност по същество. Това означава, че те залагат конкретни стандарти, към които държавите трябва да се придържат във вътрешноправната си уредба. Такива актове са Международният пакт за икономически, социални и културни права, Конвенция № 102 на МОТ относно общественото осигуряване (минимални стандарти) от 1952 г., Конвенция № 117 на МОТ относно социалната политика (основни цели и стандарти) от 1962 г., Конвенция № 118 на МОТ относно равенството в третирането (обществено осигуряване) от 1963 г., Конвенция № 157 на МОТ относно запазване на правата в общественото осигуряване от 1982 г., Европейският кодекс по общественото осигуряване и др. Например в чл. 11, ал. 1 от МПИСКП[1] е закрепено, че „Държавите - страни по този пакт, признават на всяко лице и семейството му правото на задоволително жизнено равнище, включващо достатъчно храна, облекло и жилище, както и на непрекъснато подобряване условията на живот.“ Така се конкретизира разбирането кое жизнено равнище е „задоволително“.
Конвенцията за правата на хората с увреждания на ООН, по която България също е страна, задължава държавите – страни по нея да осигурят на хората с увреждания достъп до физическата среда, транспорта, информацията и общуването с други хора. Съгласно чл. 19 от Конвенцията „Държавите - страни по настоящата конвенция, признават правата на всички хора с увреждания да живеят в общността с възможности за избор, каквито имат всички останали хора и предприемат ефективни и подходящи мерки, така че хората с увреждания да бъдат подпомогнати за пълноценно упражняване на това тяхно право и за пълното им включване и участие в общността, включително чрез осигуряване на: (а) възможност за хората с увреждания да избират равноправно с всички останали местожителството си, къде и с кого да живеят, като не биват задължавани да живеят при конкретни условия; (б) достъп за хората с увреждания до набор от услуги в дома, в социални заведения и услуги за подкрепа в общността, в това число и достъп до лична помощ, каквато е необходима за подкрепа на ежедневието и участие в живота на общността, за да се избегне тяхната изолация и сегрегация; (в) равен достъп за хората с увреждания до всички обществени услуги и публични обекти по начин, съобразен с техните нужди.“ и т.н.
Европейската социална харта в чл. 13 урежда правото на социална и медицинска помощ, а Хартата на основните права на Европейския съюз установява международни задължения към държавите-членки на ЕС относно правата на възрастните и социалната им сигурност. Според чл. 25 от ХОПЕС Съюзът признава и зачита правото на възрастните хора да водят достоен и независим живот и да участват в социалния и културния живот. Обикновено предприеманите на национално ниво мерки за оказване на подкрепа на лица с трайни увреждания и възрастни хора при самообслужване, осъществяване на социални контакти и поддържане техния бит и хигиена, се свързват именно с така формулирания принцип за „достоен и независим“ живот.
 

Правото на социална сигурност във вътрешното ни законодателство не е изрично формулирано, но се извежда на първо място от Конституцията на Република България, която още в Преамбюла си я определя като „социална“ държава. Конституцията гарантира и всички основни „компоненти“ на правото на социална сигурност – правото на труд (чл. 48, ал. 1 от КРБ) и правата на обществено осигуряване и на социално подпомагане (чл. 51 от КРБ). Разпоредбата на чл. 51, ал. 3 от КРБ утвърждава социалната същност на държавата и поставя като един от нейните приоритети грижите за възрастните: „Старите хора, които нямат близки и не могат да се издържат от своето имущество, както и лицата с физически и психически увреждания се намират под особена закрила на държавата и обществото.“

Във вътрешното законодателство уредбата на общественото осигуряване и на социалното подпомагане, която ни интересува основно тук, е пръсната из многобройни закони и подзаконови нормативни актове, което прави изчерпателно им изброяване практически невъзможно. Сред по-важните актове могат да бъдат посочени: Кодекс за социално осигуряване; Закон за здравното осигуряване; Закон за социалното подпомагане и Правилник за прилагането му; Закон за социалните услуги и Правилник за прилагането му; Закон за хората с увреждания и Правилник за прилагането му; Закон за лечебните заведения; Закон за здравето; Наредба за пенсиите и осигурителния стаж;  Наредба за медицинската експертиза и др.

Разбира се, значение за изследваната тема имат и други актове на вътрешното законодателство, които не се включват само сред източниците на осигурителното право и правото на социално подпомагане. Така например създаването на достъпна архитектурна среда е една от ключовите мерки за преодоляване на дискриминацията спрямо лицата с увреждания по смисъла на Закона за защита от дискриминация. А по своята същност това е и конкретен израз на идеята за осигуряване на „достоен живот“ на тези лица в общността.

Общественото осигуряване при невъзможност за придобиване на средства за живот срещу личен труд се изразява в предоставянето на финансови средства за издръжка на осигуреното лице. Осигурителните плащания в тези случаи заместват загубения трудов доход. В зависимост от очакваното преодоляване на причината за загуба на трудови доходи общественото осигуряване може да е краткосрочно и дългосрочно (пенсионно).

При краткосрочното обществено осигуряване осигурителните плащания се предоставят за предварително определен в закона или от медицинските органи период. Тези плащания са обезщетения, помощи и добавки.

Дългосрочното (пенсионно) осигуряване е елемент на системата на обществено осигуряване, свързан с трайна неработоспособност. По него се изплащат пенсии за сметка на пенсионните фондове на държавното обществено осигуряване и пенсионно-осигурителните фондове за допълнително (задължително и доброволно) пенсионно осигуряване.

За здравното осигуряване няма значение загубата на работоспособност, а самото увреждане на здравето. Осигуряването се изразява в предоставяне на необходимата в конкретния случай медицинска помощ, без заплащане от осигуреното лице на нейната парична равностойност. Това прави от негово име и за негова сметка осигурителният орган (НЗОК).

Система на социалното подпомагане

Социалното подпомагане е последният елемент от системата за социална сигурност. За разлика от общественото осигуряване, основанието за функциониране на тази система не се свързва с настъпването на осигурен социален риск, а с фактическата нужда на лицето – независимо дали то е осигурено или не. Социалното подпомагане се финансира преимуществено от публични средства и предоставя социални помощи и социални услуги на нуждаещите се лица.



То има широк персонален обхват – включва всички лица, осъществяващи трудова дейност (а при здравното осигуряване – всички български граждани, както и чужди граждани с трайна връзка с българската държава) и предвижда много на брой и разнообразни осигурителни плащания. За съжаление могат да се отправят основателни критики към техните размери, особено що се отнася до пенсиите. Наивно би било тук просто да се формулира препоръката за тяхното увеличаване, тъй като трябва да се държи сметка и за проблема с финансирането на системата (става дума основно за финансирането на фондовете на държавното обществено осигуряване, макар че средства не достигат и в пенсионноосигурителните фондове по допълнителното пенсионно осигуряване).

Да се върнем все пак на фокуса на настоящото изложение – дългосрочната грижа. Фактът, че тя няма самостоятелна уредба в осигурителното ни право, не означава, че  изобщо не е покрита от съществуващата система. Инвалидността и старостта са осигурени рискове, чието настъпване се свързва с възникването на права, попадащи в обхвата на дългосрочната грижа. При все това в последните години много експерти в областта на осигурителното право призовават рискът старост да се разшири с включване в осигурителната система на дългосрочната грижа за най-нуждаещите се пенсионери, което също така ще облекчи финансово по-младите членове на семействата и ще им позволи да останат по-дълго време на пазара на труда. Не е тайна, че в момента грижите за възрастен и/или болен член на семейството препятстват много лица в трудоспособна възраст да упражняват правото си на труд.

Според действащата осигурителноправна уредба социалната закрила на възрастните и лицата с увреждания, нуждаещи се от чужда помощ, може да се изразява на първо място в отпускане на пенсии (не само пенсии за осигурителен стаж и възраст, но и напр. за инвалидност поради общо заболяване, за военна инвалидност, за гражданска инвалидност, социална пенсия за старост и за инвалидност и т.н.). Тъй като една част от тези плащания са неконтрибутивни и представляват форма на социален трансфер, някои автори ги разглеждат отделно от системата на общественото осигуряване и ги определят като форма на „социално обезпечаване“. Същността му се изразява в гарантиране на сигурност на отделни категории лица срещу настъпване на определени рискове чрез средства от държавния бюджет. Получателите им са лица, постарали във войни, природни бедствия и т.н. Идеята е да се подчертае, че тези осигурителни плащания не са поставени в зависимост от предходното участие на лицето в натрупването на средствата във фондовете на държавното обществено осигуряване.

Като гаранция за осигуряването на дългосрочни грижи се разглежда и добавката за чужда помощ по чл. 103 КСО. Тя се отпуска на пенсионери с трайно намалена работоспособност/ вид и степен на увреждане над 90 на сто, които постоянно се нуждаят от чужда помощ, и е в размер 75 на сто от социалната пенсия за старост. Добавката има за цел да покрие разходите за чужда помощ на пенсионера от друго годно за това лице, което да го подпомага при изпълнение на нормалните жизнени потребности – хранене, придвижване, лична хигиена и други подобни. Тя е за заплащане на лицето, което оказва тази помощ на пенсионера.[2]


Казано най-общо, НЗОК заплаща оказването на видовете медицинска помощ, посочени в чл. 45 от ЗЗО и Националния рамков договор. Дължимите при предоставянето на медицинската помощ престации могат да имат както материален характер (натурални престации – напр. транспортни услуги, лекарства и др.), така и личен (фактически действия по осъществяване на необходимите специализирани медицински услуги).

Медицинската помощ като здравноосигурителна престация включва диагностична, лечебна, рехабилитационна и профилактична дейност, които в своята съвкупност представляват система от грижи за човешкото здраве. В литературата основателно се изразява тревога за актуалното състояние на голяма част от тези дейности, напр. медицинската рехабилитационна дейност за лица с трайни увреждания. Клиничните пътеки за рехабилитация в последните години стават все по-рестриктивни, което – разбира се – се оправдава с недостига на средства и стремежа към пресичане на злоупотреби, свързани с „източването“ на бюджета на НЗОК чрез рехабилитацията. 

Към проблема с ограничения пакет медицинска помощ се добавят и други съществени недостатъци на здравноосигурителната ни система – частичното покриване от НЗОК на стойността предимно на не много скъпи и по-масово употребявани медикаменти, безконтролното увеличаване на броя на лечебните заведения за болнична помощ (предимно частни) и т.н. Впрочем, самата концепция лечебните заведения да са организирани като търговски дружества по Търговския закон е парадоксална, защото това означава по дефиниция, че те функционират с цел печалба. Дейности, които не носят (достатъчно) постъпления, естествено отпадат от приоритетите на всяко търговско дружество и болниците не правят изключение от това правило. За жалост това може да се окаже в ущърб на правата на пациентите.

Може да се обобщи, че на практика всички автори в българската правна литература, вземали отношение по темата, подлагат на критика съществуващата система на лечебните заведения у нас и ролята ѝ при осигуряването на дългосрочна грижа на нуждаещите се лица. Изтъква се, че тъй като необходимостта от дългосрочна грижа за най-тежките случаи на лежащо болни или трудно подвижни, нуждаещи се от палиативни грижи, попада на границата между здравното осигуряване и социалното подпомагане, този въпрос остава концептуално неизяснен в нашата страна, не е уреден законодателно и институционално и не е адекватно финансово обезпечен. Оттук произтичат редица „изкривявания“ в системата: задържането на такива пациенти в болници за активно лечение, когато то вече не е в състояние да подобри здравното им състояние или да облекчи страданията им, малкият брой и незадоволително състояние на хосписите, в които се полагат палиативни грижи, липсата на достатъчно добре подготвени кадри в системата. В огромен брой случаи отговорността се прехвърля на семейството на лицето (ако има такова и е в състояние да поеме грижите), а държавата абдикира от проблема.

Заслужава да се спомене и още един съществен въпрос, който като че ли по-рядко е привличал внимание в правната ни литература. Изглежда, че когато се говори за увреждания на здравето, акцентът у нас се поставя предимно върху физическото здраве. В подкрепа на този извод може да се посочи например, че когато чуждестранната теория и практика формулират понятието за “reasonable accommodation”, то включва създаването на условия за адаптация и интеграция в обществото на лица с физически и психически увреждания чрез преодоляване на съществуващите бариери пред тях. У нас тази идея се интерпретира през призмата на създаване на „достъпна архитектурна среда“, т.е. законодателят ни се фокусира над интегрирането на лицата с физически увреждания. Темата е много обширна и далеч не може да бъде изчерпана в рамките на това кратко изложение, но е достатъчно поне да се маркира като актуален въпрос, изискващ бъдещи дискусии.


Социалните помощи са средства в пари и/или в натура, които допълват или заместват собствените доходи до основните жизнени потребности или задоволяват инцидентно възникнали потребности на подпомаганите лица и семейства (чл. 11, ал. 1 от ЗСП).

В контекста на изследването на дългосрочната грижа за възрастни и лица с увреждания, интерес представлява най-вече понятието за социални услуги. През 2019 г. беше приет нов Закон за социалните услуги, според който социалните услуги са дейности за подкрепа на лицата за: (1) превенция и/или преодоляване на социалното изключване; (2) реализиране на права; (3) подобряване качеството на живот (чл. 3, ал. 1 ЗСУ). Право на социални услуги има всяко лице, което се нуждае от подкрепа за превенция и/или преодоляване на социалното изключване, реализиране на права или подобряване на качеството му на живот, независимо от неговите възраст, здравно състояние, образование, доходи, социално и имуществено състояние (чл. 7, ал. 1 от закона). Всъщност изразът „независимо от неговите доходи, социално и имуществено състояние“ поставя под съмнение доколко този закон е изцяло в сферата на социалното подпомагане.

За първи път в разглежданата материя се заговори и за „интегрирано предоставяне на подкрепа от различни системи“ (чл. 131 от ЗСУ), което може да се приветства. Интегрирано предоставяне на подкрепа от различни системи е, когато лицата се подкрепят чрез дейности и/или услуги от различни сектори, като всяка дейност и услуга се предоставя, организира, управлява, контролира и финансира съгласно установения за нея ред. Всички социални услуги могат да се предоставят като част от интегрирано предоставяне на подкрепа за лицата.

Уредбата е доразвита в ППЗСУ: в зависимост от конкретните потребности на лицето и при негово желание в индивидуалния план за подкрепа могат да бъдат включени препоръки за интегрирано предоставяне на подкрепа от различни системи по чл. 131 от Закона за социалните услуги. В зависимост от конкретните потребности на лицето и неговото семейство и близки и при писмено желание от тяхна страна в индивидуалния план за подкрепа се включват и дейности за подкрепа на семейството и близките на лицето (чл. 30 от Правилника).

Съгласно чл. 16 ЗСУ срокът за предоставяне на социалните услуги се определя в зависимост от индивидуалната оценка на потребностите от подкрепа на лицето и резултатите за потребителя, които се цели да се постигнат. Ползването на социалните услуги може да е: (1) краткосрочно – за срок до шест месеца; (2) средносрочно – за срок до една година; (3) дългосрочно – за срок от една до три години. В зависимост от начина на ползване социалните услуги могат да са: (1) почасови; (2) полудневни; (3) целодневни; (4) денонощни. В зависимост от средата, в която се предоставят, социалните услуги са: (1) услуги в домашна среда; (2) услуги в специализирана среда; (3) услуги, които се предоставят мобилно. Всички социални услуги могат да се предоставят и мобилно, когато това не противоречи на стандартите за качество, определени в Наредбата за качеството на социалните услуги, и когато за предоставянето им не се изисква създаване на специализирана среда.

Следващият юридически белег, който характеризира социалните услуги, е свързан с източниците на тяхното финансиране. По принцип социалните услуги се предоставят срещу заплащане на такси от лицата, които ги ползват, или по договаряне. Всъщност е ясно, че основният източник на финансиране на социалните услуги са публичните средства, защото размерът на таксите, заплащани от потребителите, е минимален.  По смисъла на ЗСУ „доставчик на социални услуги“ е лице, което отговаря за предоставянето на социалните услуги. Това може да е общината или частен доставчик на социални услуги - лица, подлежащи на лицензиране от изпълнителния директор на Агенцията за качеството на социалните услуги.

***

Засегнатите в това изложение теми са многобройни и многопластови и трудно могат да се обхванат изцяло. Стремежът е в най-общи линии да се очертае действащата у нас правна уредба на дългосрочната грижа (като елемент от общото право на социална сигурност) и – по възможност – да се направи опит за идентифициране на някои от по-съществените проблеми в материята.

Самоналага се изводът, че граничното положение на дългосрочните грижи между общественото, здравното осигуряване и социалното подпомагане не допринася за ефективността на уредбата. Затова вече са изказвани становища дългосрочната грижа да се обхване от осигурителната система като задължително осигурен социален риск в системата на ДОО. Подчертава се, че този подход е възприет например в Германия, а други западноевропейски държави (Франция, Великобритания) са въвели смесено финансиране на дългосрочните грижи – чрез държавния бюджет и чрез частни застраховки и осигуровки (задължителни и доброволни). Тъй като дългосрочните грижи и медицинското лечение често се припокриват във времето за хронично болните, и те получават двата вида грижи едновременно, една група автори в българската литература застъпват тезата, че създаването на обществени осигурителни фондове в страни със задължително здравно осигуряване е най-целесъобразният модел.

Разбира се, необходимо е да се държи сметка, че въвеждането на още един осигурен социален риск логично ще доведе и до увеличаване на осигурителната тежест, затова към подобна реформа не следва да се пристъпва прибързано. Възможно е да се мисли за оптимизиране на съществуващата система, без тя да се променя радикално. А недостатъци, които могат да бъдат отстранени, има предостатъчно, като е достатъчно тук да се посочат само няколко от тях – като необходимостта от оптимизиране на структурата и организацията на системата на лечебните заведения; относително високия дял на нерегламентирана заетост в сферата на социалните услуги; липсата на институционален „синхрон“ в предоставянето на дългосрочни грижи и т.н. Впрочем, и в мотивите към законопроекта на Закона за социалните услуги се отчитаха редица проблеми като ограничен достъп до услуги, преобладаващ медицински подход към уврежданията, липса на разнообразни форми на качествени, индивидуализирани и ефективни услуги за пълнолетни лица, трудности при наемането на квалифицирани кадри в сектора на социалните услуги, включително и поради ниските възнаграждения, необходимост от по-добра координация между различните услуги и различните системи, липса на критерии за ефективност и други. Доколко с приемането на закона е направена първа крачка в посока към преодоляването им, е друга тема, която тепърва ще се изяснява.

Концептуално е доста спорно също дали мястото на уредбата на дългосрочната грижа трябва да остане преимуществено в социалното подпомагане, защото така всъщност се предпоставя, че режимът се прилага за социално слаби лица. Същевременно няма разумна причина да се приеме, че само те могат да изпаднат в нужда от дългосрочна грижа. Без съмнение, „социалната“ държава трябва да е социална за всички, а не само за най-бедните. Семейната солидарност традиционно съществува в българското общество, но е важно да се формира и обществена солидарност, защото всеки гражданин е потенциален „нуждаещ се от грижа“ или „полагащ грижа“.

___________________________________________

доц. д-р Андрей Александров